Bedarfsfragebogen

Angaben zur betreuenden Person Beginn der Leistung Vorname Nachname Straße und Hausnummer (PLZ) Ort Telefonnummer Telefonnummer(Mobil) Geburtsdatum Gewicht Größe Lebt die zu betreuende Person alleine? ja nein Wenn nein: Wer ist der Mitbewohner Wenn nein: Ist der Mitbewohner auch hilfsbedürftig?
Wenn ja, bitte einen zweiten Bedarfsfragebogen ausfüllen. ja nein Angaben zur betreuenden Person Vorname Nachname Straße und Hausnummer (PLZ) Ort Telefonnummer Telefonnummer(Mobil) E-Mail-Adresse Beziehungsebene zur betreuenden Person? Ehepartner/in Gesetzl. Betreuer/in Tochter/Sohn Andere Enkelin

Fragen zu den gesundheitlichen Einschränkungen

Diagnosen Gehschwache Schlaganfall Herzrhythmusstörung Asthma Osteoporose Rheuma beginnende Demenz Demenz Alzheimer Diabetes Diabetes insulinpflichtig Allergien Herzinsuffizienz Dekubitus Depression chronische Durchfalle Hypertonie lnkontinenz Parkinson Tumor Herzinfarkt Stoma Multiple Sklerose COPD Sonstige Diagnosen Probleme in der Kommunikation Sprache keine mäßige massive Hörvermögen keine mäßige massive Sehkraft keine mäßige massive Hilfsmittel Hörgerät Brille Anmerkungen Probleme in der Orientierung Zeitliche keine mäßige massive Örtliche keine mäßige massive Persönliche keine mäßige massive Situative keine mäßige massive Bewusstsein (Gedächtnis) keine mäßige massive Auswahl der Kleidung keine mäßige massive Anmerkungen Motorische Einschränkungen Hinlegen - Aufstehen selbstständig bedingt selbstständig teilweise unselbstständig unselbstständig Hinsetzen - Aufstehen Stehen selbstständig bedingt selbstständig teilweise unselbstständig unselbstständig Gehen selbstständig bedingt selbstständig teilweise unselbstständig unselbstständig Umgang mit Gehhilfen selbstständig bedingt selbstständig teilweise unselbstständig unselbstständig Umgang mit Rollstuhl selbstständig bedingt selbstständig teilweise unselbstständig unselbstständig Transfer (Umsetzen) selbstständig bedingt selbstständig teilweise unselbstständig unselbstständig Lagern im Bett (Umdrehen) selbstständig bedingt selbstständig teilweise unselbstständig unselbstständig Anmerkungen Hilfsmittel Gehstock Dekubitusmatratze Rollator Toilettensitzerhöhung Pflegebett Patientenlifter Duschstuhl/-Hocker Treppenlift Rollstuhl Badewannenlifter Anmerkungen Körperpflege Waschen am Waschbecken selbstständig bedingt selbstständig teilweise unselbstständig unselbstständig Waschen im Bett selbstständig bedingt selbstständig teilweise unselbstständig unselbstständig Mund-/Zahn-/Prothesenpflege selbstständig bedingt selbstständig teilweise unselbstständig unselbstständig Intimpflege / Ausscheidung selbstständig bedingt selbstständig teilweise unselbstständig unselbstständig Haarpflege selbstständig bedingt selbstständig teilweise unselbstständig unselbstständig Rasieren selbstständig bedingt selbstständig teilweise unselbstständig unselbstständig Hautpflege selbstständig bedingt selbstständig teilweise unselbstständig unselbstständig Nägel-/Fußpflege selbstständig bedingt selbstständig teilweise unselbstständig unselbstständig Baden/Duschen selbstständig bedingt selbstständig teilweise unselbstständig unselbstständig Wie oft pro Woche? Anmerkungen Ausscheidungen Harninkontinenz nein gelegentlich immer Stuhlinkontinenz nein gelegentlich immer Hilfsmittel Windeln Katheter Vorlagen suprapubischer Katheter Urinflasche Sonstige Anmerkungen Nahrungsaufnahme Probleme beim Essen ja nein Kau-/ Schluckstörungen ja nein Wenn ja, welche? PEG-Sonde ja nein Diätvorschriften ja nein Wenn ja, welche? Probleme beim Trinken ja nein Trinkmenge normal braucht Anregung Anmerkungen Nachtruhe Nachtruhe von ca. (Uhr) bis ca. (Uhr) Schläft durch? ja nein Wenn nein, steht wie häufig nachts auf? 1 Mal 2-3 Mal mehr als 3 Mal Wenn nein, benötigt Unterstützung? ja nein Werden Schlafmittel eingenommen? ja nein Anmerkungen Aktuelle Therapien Befindet sich die zu betreuende Person in Therapie ja nein Physiotherapie Logopädie Ergotherapie Ehemalige berufliche Tätigkeit Hobby- & lnteressen Beschreibung Außenaktivitäten Tagesrhythmus bestimmende Tätigkeiten Medikamenteneinnahme Einnahme erfolgt selbstständig unter Aufsicht unselbstständig Wesen und Charakter Wie ist die zu betreuende Person vom Wesen und Charakter? (lieb, ruhig, aufgeschlossen, anspruchsvoll o.a.)

Fragen zum Betreuungs-und Pflegeumfang

Pflegebedarf Welchen Pflegegrad hat die zu betreuende Person? keine 1 2 3 4 5 Wurde eine Erst- oder Höherstufung beantragt? keine 1 2 3 4 5 Soll ein Pflegedienst in Anspruch genommen werden? ja nein Wenn ja,welche Tätigkeiten soll der Pflegedienst erbringen? Wenn ja,wie oft? Geht die zu betreuende Person in eine Tagespflege? ja nein Wenn ja,wie oft? Werden sonstige Hilfsleistungen durch Dritte erbracht? Bedarf an hauswirtschaftlicher Leistung Gibt es eine zusätzliche Haushaltshilfe? ja nein Wenn ja,wie oft soll sie zum Einsatz kommen und in welchem Umfang? Welche Aufgaben sollen erbracht werden? Einkaufen immer ab und zu nie Kochen immer ab und zu nie Abwaschen immer ab und zu nie Wäsche waschen immer ab und zu nie Bügeln immer ab und zu nie Putzen immer ab und zu nie Begleitung zum Arzt immer ab und zu nie Welche weitere Hilfe wird im Haushalt benötigt? Haustierversorgung Sollen Haustiere mitversorgt werden? ja nein nach Bedarf Um welche Tiere handelt es sich?

Wohnsituation der zu betreuenden Person

Wohnlage Stadt- zentral Stadt- abgelegen Dorf Ländlich Wohnumgebung Einfamilienhaus Mehrfamilienhaus Wohnung Sonstige Einkaufsmöglichkeiten zu Fuß erreichbar in ca.: unter 15 min. unter 30 min. mehr als 30 min. Anmerkungen Zusätzliche Ausstattung des Zimmers (Bett und Kleiderschrank und Bad-Mitbenutzung sind vorausgesetzt) eigenes Bad TV Internet/WLAN Internet-Stick Anmerkungen

Anforderungen an die Betreuungskraft

Geschlecht keine Präferenz Frau Mann Sprachkenntnisse keine Präferenz Geringe Mittlere Gute Führerschein keine Präferenz nein ja,mit Fahrpraxis Wenn Auto vorhanden Schaltgetriebe Automatikgetriebe Marke/Modell Alter in Jahren keine Präferenz Alterswunsch 20-30 30-40 40-50 alter als so 50 Raucher / in keine Präferenz (geraucht wird grundsätzlich im Außenbereich) ja nein (Raucher nicht erwünscht) Wenn ja,handelt es sich um einen Raucherhaushalt? ja nein Erwartungen Welche Erwartungen haben Sie an die Betreuungskraft? Zum Schluss freuen wir uns auf einen Hinweis, wie Sie auf uns aufmerksam geworden sind? Internet Bekannte I Freunde Arzt Wenn ja,wer? Beratungsstelle Wenn ja,welche? Pflegedienst Wenn ja,welcher? Unterschrift Unterschrift1 Ich gebe hiermit mein Einverständnis, dass die Pflegeagentur Pflege XXL die in dieser Bedarfsanalyse enthaltenen,persönlichen Daten und Informationen im Rahmen der Abwicklung meiner Anfrage verwendet. Ferner akzeptiere ich die Datenschutzerklärung, einzusehen unter: www.pflegexxl.de/datenschutzerklarung. Ich versichere zudem, zur Weiterleitung der angegebenen Daten befugt zu sein und erkläre mich damit einverstanden,zur Weiterverarbeitung meiner Anfrage von der Pflegeagentur Pflege XXL kontaktiert zu werden. Unterschrift2 Ich bestätige, dass die oben genannten lnformationen nach meinem besten Wissen wahrheitsgemäß und vollständig sind.