Wann soll die Betreuung beginnen?

schnellstmöglich in 14 Tagen in 30 Tagen unklar

Wo soll die Betreuung stattfinden?

Wobei wird Unterstützung benötigt?

Hauswirtschaft Einkaufen Gartenarbeit Arztbesuche Körperpflege Toilettengang Nachts Sonstiges

Welche Anforderungen haben Sie an die Pflegekraft?

Geschlecht

weiblich männlich egal

Deutschkenntnisse

gut mittel (empfohlen) gering

Führerschein

ja nein egal

Rauchgewohnheit

unwichtig wird nicht toleriert nur außerhalb des Wohn­bereichs

Angaben zum Pflegebedürftigen

Wann ist der Pflegebedürftige geboren?

Welches Geschlecht hat die/der Pflegebedürftige?

Männlich Weiblich

Wie viel wiegt der/die Pflegebedürftige circa?

Welchen Pflegegrad hat der/die Pflegebedürftige?

Pflegegrad 0 Pflegegrad 1 Pflegegrad 2 Pflegegrad 3 Pflegegrad 4 Pflegegrad 5 kein Pflegegrad ist beantragt

Wie mobil ist der/die Pflegebedürftige?

uneingeschränkt mobil leicht gehbehindert Rollator ist erforderlich Rollstuhl ist erforderlich bettlägerig

Ist eine Demenz gegeben?

keine beginnend / leicht fortgeschritten

Leben zusätzliche Personen mit im Haushalt der Pflegebedürftigen?

nein eine Person zwei Personen drei Personen

Wohin schicken wir Ihr kostenloses & individuelles Angebot?

Ihre E-Mail Adresse (erforderlich)

Mit wem sollen wir Kontakt aufnehmen?

Anrede

nein Frau Herr Familie

Vorname

Nachname

Wie können wir Sie telefonisch erreichen?

8:00-12:00 12:00-16:00 16:00-20:00

Ihre Telefonnummer (optional)

Unterschrift

Ich gebe hiermit mein Einverständnis,dass die Pflegeagentur Pflege XXL die in dieser Bedarfsanalyse enthaltenen,persönlichen Daten und Informationen im Rahmen der Abwicklung meiner Anfrage verwendet. Ferner akzeptiere ich die Datenschutzerklärung, einzusehen unter: www.pflegexxl.de/datenschutzerklarung. lch versichere zudem, zur Weiterleitung der angegebenen Daten befugt zu sein und erkläre mich damit einverstanden,zur Weiterverarbeitung meiner Anfrage von der Pflegeagentur Pflege XXL kontaktiert zu werden. Ich bestätige, dass die oben genannten lnformationen nach meinem besten Wissen wahrheitsgemäß und vollständig sind.